Polisy na kurację

Pacjenci nadal nie są zadowoleni z poziomu usług państwowej służby zdrowia, chociaż płacą wysokie składki za obowiązkowe ubezpieczenie. Dlatego coraz większą popularnością cieszą się dobrowolne ubezpieczenia, w ramach których pobyt w szpitalu czy rekonwalescencja rekompensowane są częściowo przez ubezpieczyciela.

Wprowadzona w 1999 r. reforma służby zdrowia nie dała oczekiwanych rezultatów; zarówno dostęp do podstawowych, jak i specjalistycznych usług medycznych, a także ich jakość nie uległy radykalnej poprawie. Pozytywnych zmian nie przyniosło również wprowadzenie w miejsce kilkunastu kas chorych jednego Narodowego Funduszu Zdrowia, o czym mogliśmy się przekonać na początku bieżącego roku. Analizując zapotrzebowanie rynku, towarzystwa ubezpieczeń na życie zauważyły, że jedną z najważniejszych potrzeb klientów jest możliwość finansowego zabezpieczenia na wypadek problemów ze zdrowiem oraz leczenia szpitalnego, z którego, jak się szacuje, korzysta rocznie około 7 mln Polaków. Nic więc dziwnego, że w ubezpieczeniach zdrowotnych dostrzegły obszerny segment do zagospodarowania.

Obecnie większość z 36 towarzystw życiowych prowadzących działalność w Polsce oferuje ubezpieczenia mające na celu ochronę zdrowia klientów indywidualnych, grup pracowniczych oraz ich rodzin. Nietrudno zauważyć, że coraz ofensywniej wychodzą one na rynek z nowymi propozycjami. Tylko w ubiegłym roku wprowadzono do sprzedaży kilkanaście produktów z zakresu ochrony zdrowia

Ochrona dobierana indywidualnie

Ubezpieczenia zdrowotne najczęściej oferowane są klientom indywidualnym w formie umów dodatkowych do aktualnie zawieranych lub wcześniej wykupionych polis na życie, dożycie lub z funduszem kapitałowym. Takie umowy dotyczą z reguły ryzyka poważnego zachorowania, pobytu w szpitalu z powodu nieszczęśliwego wypadku, konieczności przeprowadzenia operacji, rzadziej – spowodowanej tym trwałej niezdolności do pracy.

Opcja ochronna „poważne zachorowania” obejmuje swym zakresem zdarzenia związane przede wszystkim z występowaniem chorób cywilizacyjnych, takich jak nowotwory złośliwe, zawał serca, udar mózgu, wylew, niewydolność nerek, HIV. Lista chorób objętych ubezpieczeniem jest różna w poszczególnych towarzystwach i może obejmować, jak w Zurich TUnŻ, należącym do grupy Generali, 13 pozycji, w tym m.in. ciężkie oparzenia, paraliż, utratę wzroku, mowy i słuchu.

W ramach zawartej umowy ubezpieczonemu przysługuje wypłata świadczeń na diagnostykę, leczenie i rehabilitację. Na przykład przygotowane w ub.r. przez STU Ergo Hestia specjalnie dla kobiet ubezpieczenie „Femina” w przypadku wystąpienia złośliwego nowotworu piersi gwarantuje wypłatę świadczenia w wysokości 9000 zł już na etapie wykrycia choroby. Kwota ta zwiększy się do 30 tys. zł w przypadku postępowania schorzenia. Uzyskane przez osobę ubezpieczoną środki finansowe powinny zabezpieczyć wszechstronną opiekę wybitnych specjalistów – onkologów.

Ważne szczegóły

Zanim jednak podpiszemy umowę na konkretny produkt, powinniśmy dokładnie zapoznać się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia i wyjaśnić wszystkie nurtujące nas wątpliwości. Analizując OWU, należy zwrócić szczególną uwagę nie tylko na listę chorób, których ubezpieczenia podejmuje się konkretne towarzystwo (w niektórych, np. Amplico Life, można wybrać opcję ubezpieczenia tylko od jednego ryzyka), wysokość opłacanych składek, ale również na zastrzeżony w umowie okres karencji. Regułą jest bowiem niemożność ubezpieczenia się od poważnych chorób, które przebyliśmy przed momentem podpisania polisy.

Nie ubezpieczymy się od ryzyka zawału serca, nawet jeśli dopadł on nas przed kilku laty i obecnie nie odczuwamy żadnych dolegliwości. Zatajenie takiego faktu w ankiecie o stanie zdrowia grozi tym, że towarzystwo nie wypłaci świadczenia w momencie jego ponownego wystąpienia, a procedury wyjaśniające należą do wyjątkowo dociekliwych.

Możliwość zawarcia dodatkowej umowy przy uwzględnieniu takich okoliczności przewiduje np. Royal PBK TUnŻ, ale dopiero po konsultacji z lekarzem specjalistą w danej dziedzinie medycyny. Badanie odbywa się na koszt ubezpieczyciela.

Fakt podpisania umowy z towarzystwem nie oznacza natychmiastowego objęcia klienta ochroną. By uzyskać wypłatę świadczenia zdrowotnego, muszą być spełnione dwa warunki: poważna choroba zdarzy się, zależnie od towarzystwa, po okresie 90–180 dni od momentu wpłacenia pierwszej składki oraz przez 30 dni od chwili udokumentowanego stwierdzenia choroby ubezpieczony będzie pozostawał przy życiu.

Zasady te dotyczą zarówno klientów indywidualnych zawierających umowy dodatkowe do polis podstawowych, jak i grup pracowniczych. Towarzystwa, chcąc uatrakcyjnić ofertę, proponują objęcie dodatkową ochroną członków najbliższej rodziny ubezpieczonego (małżonek, dzieci), jak ma to np. miejsce w Compensie i Prumerica TUnŻ w przypadku klientów indywidualnych, czy np. w Allianz Życie i FinLife TUnŻ – w wersji grupowej.

Ubezpieczenia szpitalne

W przypadku pobytu w szpitalu w wyniku poważnej choroby lub następstwie nieszczęśliwego wypadku, towarzystwa zobowiązują się częściowo zrekompensować straty poniesione z tytułu leczenia szpitalnego. Ogólne warunki ubezpieczeń towarzystw zawierają szczegółowy wykaz nawet kilkuset stanów medycznych będących powodem hospitalizacji szpitalnej. Określają również minimalny i maksymalny czas pobytu w szpitalu, za który przysługuje wypłata świadczenia. I tak np. w ING Nationale-Nederlanden w ubezpieczeniu „Zdrowie lwa” świadczenie przysługuje po 4 dniach pobytu i nie dłużej niż przez 180 dni. Stawka szpitalna to 0,6 proc. sumy ubezpieczenia w przypadku choroby i 1,2 proc. SU z powodu nieszczęśliwego wypadku lub pobytu na oddziale intensywnej terapii, ale tylko przez 14 dni, po czym maleje do 0,6 proc.

Kwoty wypłacane w takiej wysokości są formą wsparcia materialnego z racji pobytu w szpitalu, który nie tylko wiąże się ze wzrostem wydatków, ale także pozbawia chorego możliwości otrzymywania dochodów. Ich celem nie jest więc pokrycie kosztów leczenia czy pomoc w dostępie do opieki medycznej, chociaż i w tej sferze zaczynają się już zmiany. W ramach programów pilotażowych PZU Życie i Allianz Życie zaczynają udostępniać swym klientom bardzo dobrze wyposażone, posiadające wysoko kwalifikowaną kadrę medyczną, przychodnie lekarskie, dysponujące zapleczem diagnostyczno-laboratoryjnym.

Janina Barańska, Gazeta Prawna