Jak korzystać z dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych
W najbliższej przyszłości prawdopodobnie będziemy musieli pogodzić się z tym, że za część świadczeń zdrowotnych trzeba będzie płacić z własnej kieszeni. Całkiem oficjalnie, rzecz jasna, bo nawet obecnie nie sposób na serio zająć się własnym zdrowiem, licząc tylko na świadczenia finansowane ze składek na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne. Nie ma co się przy tym łudzić, że te odpłatne świadczenia zostaną nam w jakiejkolwiek formie zrekompensowane, np. na zasadzie odliczenia od podatku.
Dlatego już teraz warto zastanowić się nad ewentualnym ubezpieczeniem zdrowotnym w ramach ubezpieczenia dobrowolnego. Od razu trzeba jednak zauważyć, że w ubezpieczeniach, które mają służyć ochronie zdrowia, panuje w tej chwili na rynku niemały zamęt. Z jednej strony, trzeba więc mieć przynajmniej ogólną orientację, by wybrać dobry produkt, a z drugiej, wykorzystać różne okoliczności do zoptymalizowania wydatków, czyli uzyskania kosztem możliwie małego wydatku stosunkowo obszernej opieki.
Kiedy usługa leczenia, a kiedy ubezpieczenie
Obecnie na rynku wciąż nie ma ubezpieczenia będącego w stanie kompleksowo zastąpić świadczenia zdrowotne, które przynajmniej formalnie kryją się pod pojęciem bezpłatnej opieki zdrowotnej, finansowanej za pośrednictwem Funduszu Ochrony Zdrowia z naszych składek. Za to funkcjonuje wiele rozwiązań alternatywnych, odnoszących się tylko do poszczególnych ogniw łańcucha świadczeń, które ze zdrowiem czy z chorobą mają związek.
Pierwszym, wciąż najpowszechniejszym, są świadczenia wynikające z umów zawieranych przez pracodawców bezpośrednio z prywatnymi firmami świadczącymi usługi medyczne czy niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej w ogóle. Nie mają one nic wspólnego z ubezpieczeniami, choć zapewniają pracownikom dostęp do lekarzy, i to zarówno w zakresie podstawowym, jak i do specjalistów. Są to swego rodzaju abonamenty na usługi medyczne, z których pracownicy korzystają lub nie, w zależności od potrzeb. Obecnie, gdy przepisy prawa podatkowego ograniczyły pracodawcom możliwość wliczania wydatków na takie abonamenty w koszty, firmy medyczne promują ten rodzaj usług bezpośrednio wśród potencjalnych pacjentów. Pakiety takie nie mogą jednak mieć charakteru ubezpieczeń, gdyż tego rodzaju firmy medyczne nie mają prawa do prowadzenia działalności ubezpieczeniowej.
Zresztą między taką usługą pakietową a polisą ubezpieczeniową występuje zasadnicza różnica. Co prawda w obu przypadkach najpierw płaci się składkę, a dopiero później korzysta (lub nie) z pomocy lekarza, to jednak w pierwszym przypadku mamy do czynienia z opłaceniem usługi medycznej, a w drugim – oprócz składki, zazwyczaj najpierw sami musimy zapłacić za pomoc medyczną, a dopiero potem ubezpieczyciel zwróci nam wydatki w ramach odszkodowania.
Ponadto pakiet firmy medycznej gwarantuje tylko ściśle określone usługi (porada lekarza, wizyta domowa itd.), natomiast polisa ubezpieczeniowa jest bardziej „elastyczna”, gdyż lista potencjalnych zdarzeń objętych ubezpieczeniem jest zazwyczaj otwarta, a jedyne ograniczenia stanowi zestaw okoliczności, w których ubezpieczyciel jest zwolniony z odpowiedzialności, a które w formie ogólnych warunków ubezpieczenia stanowią część umowy zawartej między ubezpieczającym a towarzystwem ubezpieczeniowym.
Coraz częściej podstawowe świadczenia medyczne, głównie w postaci domowej wizyty lekarza i dostarczenia do domu leków, zawarte są w ramach ubezpieczenia assistance domowego. Rzadko kto jednak wykupuje taką polisę oddzielnie. Zazwyczaj jest to bonus do innych polis (np. kompleksowego ubezpieczenia mieszkania lub pakietowego ubezpieczenia komunikacyjnego) albo do konta bankowego.
Z „prawdziwymi” ubezpieczeniami dotyczącymi zdrowia mamy do czynienia także na kilka sposobów. Przede wszystkim wówczas, gdy wyjeżdżamy za granicę, gdy korzystamy z polisy w ramach ubezpieczeń na życie, albo gdy bezpośrednio kupujemy konkretne ubezpieczenie klasyfikowane jako chorobowe lub wypadkowe. Problem podstawowy polega bowiem na tym, że firmy ubezpieczeniowe w Polsce dzielą się na dwie grupy. Pierwsza zajmuje się ubezpieczeniami na życie, a druga ubezpieczeniami majątkowymi i innymi osobowymi.
Tymczasem ubezpieczenia o charakterze zdrowotnym „plasują” się jakby pośrodku. Często trudno wszak oddzielić życie (śmierć) od choroby, a leczenie spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem od kuracji w ramach „zwykłego” zachorowania. Systemowo jednak, jako oddzielnie produkty, mogą być sprzedawane przez towarzystwa z drugiej grupy. Natomiast zakłady zajmujące się ubezpieczeniami na życie mogą ubezpieczenia zdrowotne oferować tylko osobom, które wcześniej wykupią polisę na życie, jako umowę dodatkową.
Z kolei ubezpieczenia związane z wyjazdami zagranicznymi łączą najczęściej ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków i koszty leczenia poza granicami kraju. Co prawda od 1 maja w odniesieniu do krajów należących do Unii Europejskiej utraciły one nieco – przynajmniej formalnie – na znaczeniu, gdyż w zakresie podstawowej opieki medycznej (koszty leczenia) Polacy w tych krajach korzystają na równych prawach, jak ich obywatele, ale w praktyce zakres tej podstawowej opieki w wielu przypadkach jest dużo węższy niż w Polsce. Oznacza to, że tego rodzaju ubezpieczenia w dalszym ciągu trzeba brać pod uwagę.
Co składa się na ubezpieczenie zdrowotne
Od strony formalnej do ubezpieczeń dotyczących zdrowia, które możemy wykupić w towarzystwie ubezpieczeń na życie, zaliczają się ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe. By jednak mieć taką polisę, jak już wspomniałem, musimy wcześniej wykupić jedno z ubezpieczeń: ubezpieczenie na życie (w tym związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym), ubezpieczenie posagowe, zaopatrzenia dzieci lub rentowe.
Natomiast jeśli chcemy wykupić wyłącznie ubezpieczenie zdrowotne, musimy skorzystać z oferty towarzystw ubezpieczeniowych zajmujących się ubezpieczeniami majątkowymi i innymi osobowymi. Wówczas polisa klasyfikowana będzie do jednej z następujących grup: ubezpieczenia rentowe, ubezpieczenia wypadku, w tym wypadku przy pracy i choroby zawodowej (w jej ramach są to polisy gwarantujące świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się lub połączone świadczenia obu rodzajów), ubezpieczenia choroby (znów polisy gwarantujące świadczenia jednorazowe, świadczenia powtarzające się lub kombinowane).
Tymczasem z praktycznego punktu widzenia większość z nas chciałaby mieć możliwość wykupienia polisy, która za niewygórowaną składkę dawałaby dostęp – bez kolejki i dodatkowych kosztów – do lekarzy (od opieki podstawowej poczynając, na specjalistach kończąc), w konieczności zaś do leczenia szpitalnego, rehabilitacji, opieki w domu czy leczenia sanatoryjnego. A więc tego, co formalnie mamy zagwarantowane za obowiązkowe składki na ubezpieczenia zdrowotne, a co trudniej jest od publicznej służby zdrowia wyegzekwować.
I takiej polisy, gwarantującej to wszystko w jednym – trzeba to od razu zaznaczyć – wciąż w ofercie towarzystw ubezpieczeniowych nie ma. Dlatego chcąc osiągnąć taki efekt, trzeba łączyć kilka produktów ubezpieczeniowych, a dodatkowo dołączyć do nich wspomniany wcześniej abonament w prywatnej lecznicy.
Jaki dobierać ubezpieczenia
By więc wybrać dobry produkt ubezpieczeniowy z zakresu ochrony zdrowia, a następnie zoptymalizować wydatki na ten cel, musimy najpierw określić listę okoliczności, które chcielibyśmy objąć ochroną, czyli – jak to jest ujęte w języku ubezpieczeń – ryzyk, przed którymi będziemy chronieni. Oczywiście poza sytuacjami o specjalnym charakterze: wspomniane już ubezpieczenie związane z turystycznym wyjazdem za granicę czy specjalną polisą, w którą powinny zaopatrzyć się osoby uprawiające sporty ekstremalne, większość z nas zainteresowana jest zapewnieniem sobie wypłaty w formie ubezpieczenia, która pokryłaby koszty leczenia ciężkiej choroby, zwłaszcza takiej, która wymaga leczenia szpitalnego.
Ale – w zależności od wieku, ogólnego stanu zdrowia, a nawet płci – mogą to być potrzeby szczególnej ochrony przed skutkami zachorowania na określoną grupę chorób. Towarzystwa ubezpieczeniowe mają w swojej ofercie także takie polisy. Możemy więc ubezpieczyć się tylko np. na okoliczność pobytu w szpitalu albo np. tylko od ryzyka zachorowania na raka piersi.
Dlatego drugim krokiem, jaki powinniśmy wykonać, jest przeanalizowanie możliwości, wiążących się z ewentualnie posiadanymi już polisami. Jeśli bowiem takie posiadamy – a dotyczy to zarówno ubezpieczeń na życie, jak i polis o charakterze majątkowym – to zachodzi wysokie prawdopodobieństwo, że polisę z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego, którą uznaliśmy w toku tej analizy za niezbędną, możemy uzyskać drogą umowy dodatkowej. W praktyce oznacza to niższy wydatek na składki i prostszą procedurę zawierania umowy.
Szczególnie duże pole do działania dają tu ubezpieczenia na życie. I to zarówno indywidualne, jak i grupowe. Obecnie, gdy publiczna służba zdrowia ma coraz większe problemy z funkcjonowaniem, a pracodawcom ograniczono możliwość finansowania usług medycznych dla pracowników, towarzystwa ubezpieczeniowe masowo namawiają pracodawców do zawierania grupowych ubezpieczeń na życie. I to zarówno terminowych, jak i o charakterze emerytalnym (tzw. ubezpieczenia na dożycie).
Poza typowymi odszkodowaniami związanymi ze zgonem ubezpieczonego lub inwalidztwem wskutek nieszczęśliwego wypadku, takie polisy, w ramach dodatkowych opcji, mogą zapewniać ubezpieczenia zdrowotne – i to zarówno dla pracownika, jak i dla jego szeroko rozumianej rodziny: dzieci i małżonka, ale i rodziców albo teściów czy nawet partnera pozostającego w nieformalnym związku. Zakres takich świadczeń jest zazwyczaj bardzo obszerny. Obejmuje leczenie szpitalne (zazwyczaj w formie stawki za każdy dzień pobytu w szpitalu), sfinansowanie kosztów operacji, przeszczepów, a nawet wypłatę rekompensaty za utracony w trakcie choroby zarobek.
Bardzo często towarzystwa ubezpieczeniowe w ramach umów grupowych stosują dużą elastyczność. Umożliwiają np., by składkę na główne ubezpieczenie, np. na życie, opłacał pracodawca, natomiast składki związane z umowami dodatkowymi, np. w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych pracownika i członków jego rodziny, opłacał sam pracownik. Może on wówczas dowolnie dobierać liczbę i zakres umów dodatkowych. I tak np. może wykupić polisę na leczenie szpitalne dla siebie i dla reszty rodziny, a dla siebie dodatkowo ubezpieczenie w zakresie skutków zawału serca lub udaru mózgu albo asekurację na wypadek przeprowadzenia przeszczepu określonego narządu.
Podobne umowy dodatkowe w wielu przypadkach można zawrzeć, jeśli posiada się indywidualne ubezpieczenie na życie. Coraz częściej też o dodatkowe umowy z zakresu leczenia uzupełniane są klasyczne polisy majątkowe, np. w ramach coraz popularniejszych rodzinnych pakietów ubezpieczenia, w skład których wchodzi zarówno ubezpieczenie mieszkania, OC w życiu prywatnym i np. leczenie szpitalne czy ubezpieczenie na okoliczność zachorowania na określone konkretne choroby.
Gdy zaś nie mamy żadnego z wyszczególnionych wyżej ubezpieczeń, dla zapewnienia sobie w miarę szerokiej ochrony warto rozważyć wariant połączenia zakupu pakietu usług medycznych w wybranej prywatnej firmie medycznej – da on nam ulgowe leczenie w zakresie podstawowym wraz z indywidualnym ubezpieczeniem świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu, które zagwarantuje nam rekompensatę wydatków poniesionych w związku z poważniejszym zachorowaniem.
Jak nie wpaść w pułapkę ubezpieczeniową
Wielość, różnorodność oraz skomplikowana materia ubezpieczeń mających chronić nasze zdrowie sprawia, że przed powzięciem ostatecznej decyzji dotyczącej ubezpieczenia zdrowotnego powinniśmy skorzystać z usług brokerów ubezpieczeniowych. W przeciwieństwie do agentów, którzy zazwyczaj reprezentują jedno konkretne towarzystwo ubezpieczeniowe, broker zawrze w naszym imieniu umowę ubezpieczenia z dowolnym towarzystwem. Ponieważ nie może on być związany z konkretnym ubezpieczycielem, a musi być obeznany z całą dostępną na rynku ofertą, poznawszy nasze potrzeby, w miarę obiektywnie wskaże polisę, która będzie dla nas najlepsza.
Gdy chcemy skorzystać z umów dodatkowych, dotyczących ubezpieczenia zdrowotnego, a towarzyszących ubezpieczeniom na życie, musimy pamiętać, że każda taka umowa ma okres karencyjny. Jeśli więc nawet jesteśmy objęci ochroną na wypadek śmierci i nieszczęśliwego wypadku, to np. z polisy na leczenie szpitalne będziemy mogli skorzystać np. po upływie 3 miesięcy, a z związanej z przeszczepem np. dopiero po roku itd. Trzeba też wiedzieć, że towarzystwa ubezpieczeniowe niechętnie zawierają takie umowy – nawet jako dodatkowe – z osobami, które ukończyły już 50 rok życia, a ochrona w zakresie wielu umów szczegółowych (np. związanych z zawałem serca czy udarem mózgu) kończy się po ukończeniu 60. roku życia. Ponadto ogólne warunki ubezpieczenia mogą obejmować wiele innych ograniczeń – zarówno co do okoliczności, które zwalniają ubezpieczyciela z odpowiedzialności (np. gdy uszkodzenie ciała powstało wskutek udziału ubezpieczonego w bójce), jak i o charakterze limitu, np. z zakresie pobytu w szpitalu świadczenie może przysługiwać za maksymalnie 90 dni w roku itd. itp.
Zdarza się, że korzystamy z ubezpieczeń o charakterze zdrowotnym w ramach umowy grupowej jako pracownik. Gdy przestaniemy pracować, ubezpieczenie wygasa. Często ogólne warunki ubezpieczenia dają jednak szansę na kontynuowanie ubezpieczenia indywidualnie. Następuje to po zawarciu nowej umowy ubezpieczenia. Trzeba wówczas dokładnie przeczytać ogólne warunki ubezpieczenia (często na okoliczność indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia grupowego ubezpieczyciel posługuje się odrębnymi OWU), bo mogą one ustalać nowe okresy karencyjne, np. związane z leczeniem szpitalnym. W tych okresach bowiem ubezpieczyciel jest zwolniony z odpowiedzialności.
Zbigniew Biskupski, Gazeta Prawna
